다발혈관염 동반 육아종증

3. 원인

다발혈관염 동반 육아종증(GPA)의 원인은 알려져 있지 않지만, 세균과 바이러스와 같은 미생물뿐만 아니라 유전적 요인 또한 발병 기전에 관여하는 것으로 알려져 있다.^[15][16]

4. 병태생리

다발혈관염 동반 육아종증의 현미경적 특징은 불완전하게 형성된 육아종, 괴사, 다수의 거대 세포와 관련된 혈관 염증이다.^[17] 황색포도상구균에 의한 세균 집락 형성은 다발혈관염 동반 육아종증 환자에게서 보이는 자가면역의 시작 요인으로 추정된다.^[4] ''PTPN22'', ''CTLA4'' 및 사람 백혈구 항원 유전자를 포함한 여러 면역 체계 관련 유전자가 다발혈관염 동반 육아종증 발병 위험에 영향을 줄 수 있다.^[8]

현재는 항중성구 세포질 항체(ANCA)가 다발혈관염 동반 육아종증의 염증을 유발하는 것으로 널리 추정된다.^[11] 다발혈관염 동반 육아종증에서 전형적인 ANCA는 단백질분해효소 3에 반응하는 항체인데, 이 효소는 호중구 과립구에 널리 존재한다.^[8] 시험관 내 연구에 따르면 ANCA는 호중구를 활성화시키고, 내피에 대한 부착력을 증가시키며, 탈과립을 유도하여 내피 세포를 손상시킬 수 있다. 이론적으로 이 현상은 특히 세동맥의 혈관벽에 광범위한 손상을 일으킬 수 있다.^[11]

; 거대 세포 육아종

: 코, 눈, 귀, 상기도, 폐에서 관찰된다. 주로 비강 점막에서 나타난다. 이로 인해 코 막힘이나 코피가 나타난다. 괴사성 육아종 형성 염증이라고도 할 수 있다.

; 섬유소양 혈관염

: 괴사성 혈관염이 기도 전반에 걸쳐 나타난다. 이로 인해 폐렴 증상이 나타난다. 천식이 나타나지 않는다는 점이 차그-스트라우스 증후군과는 다른 점이다. 호산구의 양이 감별의 참고가 된다.

; 반월체 형성 사구체신염

: 급진행성 사구체신염(RPGN)을 일으킨다. 폐와 신장에 병변을 일으키는 질환으로는 굿파스처 증후군이 있는데, 이 질환은 코피 정도가 아니라 객혈까지 이어진다. 또한 20대 남성에게 많이 나타난다는 특징이 있다.

5. 증상

• 신장: 급진행성 사구체신염(75%), 만성 신장병으로 이어짐
• 상기도, 눈 및 귀 질환:
• * 귀: 이관 기능 부전으로 인한 전도성 난청, 감각신경성 난청(기전 불분명)
• * 구강: 딸기 모양의 치은염, 치아의 이완과 함께 기본 뼈 파괴, 구강 내막 전체에 비특이적 궤양^[14]
• 기관: 성문하 협착
• 폐: 폐 결절("동전 모양 병변"이라고 함), 침윤(종종 폐렴으로 해석됨), 공동 병변, 폐 출혈로 인해 혈액을 기침하고 드물게 기관지 협착을 유발한다.
• 관절염: 통증 또는 부종(60%), 종종 처음에는 류마티스 관절염으로 진단됨
• 피부: 팔꿈치에 피하 결절(육아종), 자반, 기타 다양한 증상(''피부 혈관염'' 참조)
• 신경계: 때때로 감각 신경병증(10%) 및 드물게 다발 단일 신경병증
• 심장, 위장관, 뇌, 기타 장기: 드물게 영향을 받음.
• 발열
• 관절통
• 부비강염 (비출혈 및 농성 콧물)
• 단백뇨
• 폐 결절 병변 (때로는 공동 동반)

6. 진단

항호중구 세포질 항체(ANCA) 검사는 다발혈관염 동반 육아종증 진단에 도움이 될 수 있지만, 양성 반응이 결정적인 것은 아니며 음성 ANCA 결과만으로는 진단을 배제하기에 충분하지 않다. GPA 환자의 90% 이상이 ANCA 양성 반응을 보인다.^[17] 호중구(백혈구의 일종)의 효소 단백질 분해 효소 3와 반응하는 세포질 염색 ANCA(cANCA)는 GPA와 관련이 있다.^[11] 이비인후과적 증상은 유사한 질환인 현미경적 다발혈관염보다 다발혈관염 동반 육아종증에서 더 흔하다.^[8]

환자에게 신장 침범 또는 피부 혈관염의 징후가 있는 경우 신장 생검을 시행한다. 드물게 흉강경검사 폐 생검이 필요하다. 조직 병리학적 검사에서 생검은 광학 현미경으로 괴사성 변화와 육아종성 염증 (전형적으로 배열된 백혈구 덩어리)을 동반한 ''백혈구 파괴 혈관염''을 보여준다. 이러한 육아종은 필수적인 특징은 아니지만, 다발혈관염 동반 육아종증이라는 이름의 주요 이유이다. 그럼에도 불구하고, 괴사성 육아종은 이 질병의 특징이다. 그러나 많은 생검이 비특이적일 수 있으며, 50%는 GPA 진단에 충분한 정보를 제공하지 못한다.^[11]

• 거대 세포 육아종: 코, 눈, 귀, 상기도, 폐에서 관찰된다. 주로 비강 점막에서 나타난다. 이로 인해 코 막힘이나 코피가 나타난다. 괴사성 육아종 형성 염증이라고도 할 수 있다.
• 섬유소양 혈관염: 괴사성 혈관염이 기도 전반에 걸쳐 나타난다. 이로 인해 폐렴 증상이 나타난다. 천식이 나타나지 않는다는 점이 차그-스트라우스 증후군과는 다른 점이다. 호산구의 양이 감별의 참고가 된다.
• 반월체 형성 사구체신염: 급진행성 사구체신염(RPGN)을 일으킨다. 폐와 신장에 병변을 일으키는 질환으로는 굿파스처 증후군이 있는데, 이 질환은 코피 정도가 아니라 객혈까지 이어진다. 또한 20대 남성에게 많이 나타난다는 특징이 있다.

6. 1. 분류 기준

채플힐 합의 컨퍼런스(CHCC, 1992)에 따르면 GPA 진단을 확립하려면 다음이 필요하다.^[22]

• 호흡기를 침범하는 육아종성 염증, 그리고
• 중소 혈관의 혈관염.

7. 치료

다발혈관염 동반 육아종증(GPA) 치료는 질병의 심각성과 장기 손상 여부에 따라 달라진다.^[4]

일반적으로 다음과 같은 치료법이 사용된다.

• 스테로이드
• 면역억제제 - 사이클로포스파미드
• 분자 표적 치료제 - 리툭시맙을 이용한 림프구(B 세포) 억제가 현재 희망적인 치료법으로 떠오르고 있다. 일본에서는 2013년에 건강 보험이 적용되었다.
• 선택적 C5a 수용체 길항제 - 아바코판. ANCA 관련 혈관염 치료제로, 키세이 약품이 2021년 9월 27일 국내 제조 판매 승인을 획득하였다. "Tabneos® 캡슐"은 스테로이드를 대체하는 치료제로 기대된다.

7. 1. 중증 질환

7. 2. 경증 질환

7. 3. 기타 치료제

• 스테로이드
• 면역억제제 - 사이클로포스파미드
• 분자 표적 치료제 - 리툭시맙에 의한 림프구(B 세포) 억제가 현재 희망시되고 있다. 일본에서는 2013년에 건강 보험이 적용되었다.
• 선택적 C5a 수용체 길항제 - 아바코판. ANCA 관련 혈관염 치료제. 키세이 약품이 국내에서 2021년 9월 27일 제조 판매 승인을 획득하여 "Tabneos® 캡슐"이 스테로이드를 대체하는 치료제로 기대되고 있다.

8. 예후

현대적인 치료법이 등장하기 전에는 2년 생존율이 10% 미만이었고 평균 생존 기간은 5개월이었다.^[15][28] 사망은 대개 요독증 또는 호흡 부전으로 발생했다.^[15] 수정된 5가지 인자 점수는 다발혈관염 동반 육아종증(GPA)으로 인한 5년 사망률과 관련이 있으며, 65세 이상, 심장 증상, 위장 관계 합병증, 만성 신장 질환, 이비인후과 증상의 부재를 기준으로 한다.^[8]

코르티코스테로이드와 사이클로포스파미드를 사용하면 5년 생존율이 80% 이상이다.^[15] 장기 합병증은 흔하며 (86%), 주로 만성 신부전, 청력 손실, 난청이 나타난다.^[11] 항-PR3 ANCA 항체 양성 반응을 보이는 GPA 환자들은 재발 위험이 증가하며, 이는 현미경적 다발혈관염의 재발 위험보다 높다.^[8]

오늘날에는 약물 독성이 더 신중하게 관리되고 있으며, 장기적인 관해도 가능하다. 영향을 받은 일부 개인은 비교적 정상적인 삶을 영위할 수 있으며, 치료 후 20년 이상 관해 상태를 유지한다.^[29]

9. 역학

발생률(epidemiology)은 연간 100만 명당 10~20건이다.^[30][31] 일본과 아프리카계 미국인에게는 매우 드물게 발생한다.^[13] 발병 연령은 5세부터 80세까지 광범위하지만, 30대에서 50대에 걸쳐 남성에게 많고, 50대에서 60대의 여성에게 많은 경향이 있다.

참조

_[1] Review Current landscape of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: classification, diagnosis, and treatment 2015
_[2] 논문 Corticosteroids in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis 2016-02
_[3] Review Ophthalmologic manifestations of systemic vasculitis 2017-11
_[4] Review Current therapies for ANCA-associated vasculitis 2015
_[5] Review Update on maintenance therapy for granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis 2017-05
_[6] 논문 Interventions for renal vasculitis in adults 2020-01-13
_[7] Review ANCA-associated vasculitis 2017-02
_[8] Review Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: is it time to split up the group? 2013-08
_[9] Review The Many Faces of Granulomatosis With Polyangiitis: A Review of the Head and Neck Imaging Manifestations 2015-12
_[10] Case Report Churg-Strauss syndrome in a 12-year-old boy diagnosed by transbronchial biopsy 1991-08
_[11] 논문 The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides 2004-07
_[12] 서적 StatPearls StatPearls Publishing 2024-01-10
_[13] 논문 Scleritis as the harbinger of Granulomatosis with polyangiitis 2022
_[14] Review Granulomatous vasculitis 2015-04
_[15] 논문 Diagnosis and management of ANCA associated vasculitis 2012-01
_[16] 웹사이트 Granulomatosis with Polyangiitis http://emedicine.med[...] WebMD 2014-03-16
_[17] Review IgG4-related Disease and the Liver 2017-06
_[18] 웹사이트 Granulomatosis with Polyangiitis (GPA): Vasculitis http://www.merckmanu[...] Merck Sharp & Dohme Corp. 2014-03-16
_[19] Review Management of Small Vessel Vasculitides 2016-06
_[20] Review Systemic and Odontogenic Etiologies in Chronic Rhinosinusitis 2017-02
_[21] 논문 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis 1990-08
_[22] 논문 Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference 1994-02
_[23] 논문 A comparison of two nomenclature systems for primary systemic vasculitis 1997-04
_[24] 논문 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis https://ard.bmj.com/[...] 2022-03-01
_[25] Review Treatment of ANCA-associated vasculitis 2014-01
_[26] 논문 Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis 2010-07-15
_[27] 웹사이트 Granulomatosis with Polyangiitis Treatment & Management http://emedicine.med[...] WebMD 2014-03-16
_[28] 논문 Progress in treatment of ANCA-associated vasculitis 2012-04
_[29] 웹사이트 Vasculitis Foundation " Granulomatosis with Polyangiitis (GPA/Wegener's) http://www.vasculiti[...] 2016-03-16
_[30] 논문 Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review 2007-08
_[31] 논문 Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis 2012-12
_[32] 논문 McBride and the midfacial granuloma syndrome. (The second 'McBride Lecture', Edinburgh, 1980) 1982-01
_[33] 논문 Pathergic granulomatosis 1955-12
_[34] 논문 Lethal midline granuloma-nasal natural killer/T-cell lymphoma 2006-04
_[35] 논문 Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): an alternative name for Wegener's granulomatosis 2011-04
_[36] 웹사이트 多発血管炎性肉芽腫症 http://www.nanbyou.o[...] 2015-12
_[37] 웹사이트 CHCC분류 2012 http://www.anca-aav.[...] 2015-12
_[38] 논문
_[39] 논문 Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis
_[40] 저널 The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides https://archive.org/[...] 2004-07
_[41] 웹사이트 synd/2823 http://www.whonamedi[...]
_[42] 저널 Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): An alternative name for Wegener's granulomatosis
_[43] 저널 Overview of the 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides 2013-10